сеть детских развивающих центров "Я МОГУ"
Первичная анкета
давайте познакомимся поближе
заполнить анкету
Как мы работаем
Онлайн анкета от родителей
100 вопросов о ребенке
Оффлайн встреча с куратором центра
часовая консультация
Старт
«Курса знакомство»
7 посещений центра
Старт занятий в центре
min 4 раза в неделю
Зачем заполнять анкету?
Знакомство
Ваша анкета формирует первый портрет по вашему ребенку и мы можем задать уточняющие вопросы
Выявить цели
Именно по вашей анкете на встрече с куратором мы определим маршрут — к каким целям мы стремимся
Ваш взгляд "со стороны"
Анкета дает возможность увидеть ребенка со стороны и обратить внимание на детами
Точность запросы
Именно на анкете вы как родитель поймете, а какие вопросы задать куратору по занятиям и ребенку
Данные родителей
ФИО мамы/папы
Контактные данные родителей
ваши контакты
Полное имя ребенка
Полная дата рождения ребенка
Город, в котором вы проживаете
Какие занятия посещает ваш ребенок и у кого занимался
Укажите сколько раз в неделю занимается ребенок с каждым из специалистов
Откуда Вы о нас узнали?
Соцсети
Яндекс Карты
2ГИС
Рекомендация специалиста (невролог, логопед, псиатр и др)
Рекомендация друзей
Другое
*Select one or more options
Диагноз
Ставили ли специалисты какие либо диагнозы ребенку?
Есть ли диета? Есть ли аллергия?
Диета? Аллергия?
Есть ли эпиактивность?
да
нет
не проверяли
Медикаментозное лечение, физиолечение?
В ближайший год
Хроническое заболевания?
Например, гипертония
Травмы?
Например, сотрясение
Братья, сестры
Есть ли братья или сестры? да/нет, возраст?
Какое образовательное учреждение посещает ребенок
Общеобразовательная школа
Специализированная школа
Обучение на дому
Общеобразовательный детский сад
Коррекционный детский сад
Не посещает
Свой вариант
*Select one or more options
Опишите в нескольких предложениях возрастные этапы развития ребенка
Как проходила беременность? Роды? Когда ребенок сел, когда пошел, первые звуки?
Сильные стороны Вашего ребёнка?
Например, невероятный слух
Слабые стороны Вашего ребёнка?
Например, не развита мелкая моторика
Занятия, которые нравятся ребёнку
Пазлы? Прогулки? Горки?
Любимые места ребенка
Например, игровая? Бассеин?
Что не нравится ребенку?
Например, громкие звуки?
История госпитализаций (Причина госпитализации, Продолжительность)
За последние 3 года
Какие лекарства принимал ребенок за последние 2 года
Перечислите названия
Изменения за последние 3-6 месяцев
В поведение? В питание? Концентрация и работоспособность в течение дня?
Значимые достижения за последние 2 месяца
Например, появились звуки у ребенка
Значимые достижения за последний год
Например, появились слова
Было бы хорошо, если бы ребенок за 2 месяца научился
Перечислите чтобы вы хотели
Было бы хорошо, если бы ребенок за год научился
Перечислите чтобы вы хотели
Предварительная оценка развития навыков ребенка / Определение сложностей
Поставить галочку в квадратик рядом с тем описанием, которое лучше всего соответствует развитию ребенка
Непокладист, избегает занятий, демонстрирует неприемлемое поведение
Может заниматься непродолжительное время (1 минута), выполняет простые задания
Может хорошо заниматься на протяжении 2-3 минут
Может хорошо заниматься на протяжении 5 минут
Может хорошо заниматься на протяжении 10 минут и более
Свой вариант
*Select one or more options
Просьба. Как ребенок сообщает о том, что хочет?
Не умеет просить то, что хочет или демонстрирует неприемлемое поведение для получения желаемого
Тянет взрослого к тому, что хочет получить
Использует 1-5 слов, жестов или картинок, чтобы попросить то, что хочет
Использует более 10 слов (или ПЕКС, жестов)
Свой вариант
Как на сегодняшний день ребенок просит кушать/пить?
Жест? Звук? Слово? Действие?
Как на сегодняшний день ребенок просит помощь?
Жест? Звук? Слово? Действие?
Как на сегодняшний день ребенок просит внимание (обнять)?
Жест? Звук? Слово? Действие?
Как на сегодняшний день ребенок просит о совместной деятельности?
Жест? Звук? Слово? Действие?
Как на сегодняшний день ребенок просит о привлекательном предмете, игрушке?
Жест? Звук? Слово? Действие?
Понимание обращенной речи
Не понимает речь, не выполняет инструкции, не отзывается на имя
Отзывается на имя
Выполняет инструкции дома вида «Пошли кушать», «Иди купаться» в контексте ситуации
Может выполнить сложные инструкции, например, «Принеси пульт», «Дай мою сумку»
Может показать на названные изображения на карточке
Может показать на названный цвет/форму
Знает инструкцию «Стой» и «Нельзя» и правильно на них реагирует
*Select one or more options
Вокальная речь
Не произносит никаких звуков
Очень редко издает какие-либо звуки
Издает многие звуки с разной интонацией
Может произносить слова или начальные слоги слов.
Произносит более 10 слов, ребенка может понять незнакомый взрослый
*Select one or more options
Если ваш ребенок может произносить звуки то, какие именно звуки произносит в течение дня
Вокальная речевая имитация. Может ли ребенок повторить звуки или слова за взрослым
Не повторяет
Повторяет некоторые звуки или слоги
Повторяет звуки, слоги и может повторять слова
Точно и четко может повторить любое слово
Повторяет предложения из 2-3 слов
Свой вариант
*Select one or more options
Имитация . Может ли ребенок повторять действия другого человека?
Не повторяет действия другого человека (например, все хлопают, ребенок нет)
Может повторить 3-5 моторных движений, например, попрыгать если мама прыгает
Может повторить более 10 действие, как моторных (прыгать, хлопать), так и с предметами
Повторяет то, что видит по телевизору, в мультфильмах
Можно наблюдать спонтанную имитацию действий взрослого, например, мама моет посуду, и ребенок берет губку и проводит по тарелке
Повторяет игровые действия с предметами (стучит молотком)
Свой вариант
*Select one or more options
Навыки сопоставления, простой деятельности с предметами.
Поставьте галочку, если ребенок это делает
Может собирать мозаику
Собирает сам игру типа сортер
Может собирать рамки-вкладыши
Строит башню из кубиков
Собирает пазлы
Может играть в лото
Собирает конструкторы лего или другие
Может сделать постройку из кубиков или лего по картинке
Может играть в «мемори»
Умеет играть в домино
Умеет раскрашивать картинки
Лепит из пластилина
Может резать ножницами по линии
Свой вариант
*Select one or more options
Диалог, Может ли ребенок отвечать на вопросы или дополнять фразы?
Может дополнять фразы к строчкам из песенок и стишков
Может ответить на вопросы «Как говорит кошка?» или «Кто говорит мяу?»
Может ответить на вопрос «Как тебя зовут?»
Может ответить на несколько вопросов вида «Кто летает?», «Чем чистишь зубки?» (10 вопросов)
Может ответить на вопросы «Кто?», «Где?», «Что?», «Какой?»
Свой вариант
*Select one or more options
Математика, чтение. Знает ли ребенок буквы, цифры, написанные слова?
Не знает буквы и цифры
Знает цифры до 10
Знает минимум 10 букв
Может назвать буквы и цифры
Понимает понятия «Один» / «Много»
Умеет читать слова без понимания прочитанного
Читает слова и короткие предложения с пониманием прочитанного
Может выполнить простые примеры на сложение и вычитание
Свой вариант
*Select one or more options
Правописание и графомоторные навыки
Пишет каракули на листе бумаги
Правильно держит карандаш
Может повторить то, что нарисовал взрослый, например, нарисовать солнышко
Может написать несколько букв или цифр
Может назвать буквы и цифры
Понимает понятия «Один» / «Много»
Умеет читать слова без понимания прочитанного
Читает слова и короткие предложения с пониманием прочитанного
Может выполнить простые примеры на сложение и вычитание
Свой вариант
*Select one or more options
Социальное взаимодействие. Может ли ребенок начать общение с другим человеком?
Избегает взаимодействие
Играет параллельно с другими детьми, но не совместно
Подходит к другим, чтобы попросить то, что хочет
Общается со сверстниками при помощи взрослых
Общается со сверстниками без помощи взрослых
Свой вариант
Игровая деятельность
Стереотипные, не функциональные действия с игрушками (например, переворачивает машинку и крутит колеса)
Может играть в игрушки правильно 1-2 минуты, например, играет в железную дорогу
Может играть рядом с другим ребенком в одну общую игру
Может играть в активные игры, например, бег наперегонки, догонялки
Играет в сюжетные (накормить куклу и уложить спать) и/или сюжетно-ролевые игры (доктор, парикмахер)
Подходит к другим, чтобы попросить то, что хочет
Общается со сверстниками при помощи взрослых
Общается со сверстниками без помощи взрослых
Свой вариант
*Select one or more options
Напишите в какие игры играет ребенок?
Во что может играть со сверстниками?
Как пьет из чашки?
самостоятельно
с небольшой помощью
С полной помощью или не может выполнить вообще
Как пьет из пакетика с трубочкой?
самостоятельно
с небольшой помощью
С полной помощью или не может выполнить вообще
Как кушает ложкой густую пищу?
самостоятельно
с небольшой помощью
С полной помощью или не может выполнить вообще
Как кушает ложкой жидкую пищу?
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Кушает с использованием вилки
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Кушает аккуратно
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Моет руки
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Умывает лицо
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Чистит зубы
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Вытирает руки полотенцем
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Причесывает волосы
самостоятельно
с небольшой помощью
с полной помощью или не может выполнить вообще
Навык туалета / Опишите ситуацию на сегодняшний день
Может сходить в туалет писать, если его отведут
Ходит в туалет для мочеиспускания самостоятельно
Остается сухим в течение дня
Акт дефекации совершает в унитаз
Может попроситься в туалет
Самостоятельно ходит в туалет
Свой вариант
Делались ли уже попытки приучить ребенка пользоваться горшком и какие именно?
В чем сложности приучения к туалету (отметьте)
Проблем с туалетом нет
Отказывается заходить в туалетную комнату
Отказывается садится на горшок/унитаз
Может сидеть на унитазе спокойно, но ничего не происходит
Играет с калом и мочой
Испражняется в определённом месте квартиры
Прячется для испражнений
Испражняется в определенной позе
Испражняется в теплую воду
Терпит, если нет памперса
Удерживает кал, в течение дня пачкает штанишки
Свой вариант
*Select one or more options
Какие предметы одежды ребенок может одеть самостоятельно?
футболка
штаны/шорты
носки
трусы
толстовка на молнии
куртка
шапка
перчатки/варежки
Свой вариант
*Select one or more options
Какие предметы одежды ребенок может снять самостоятельно?
футболка
штаны/шорты
носки
трусы
толстовка на молнии
куртка
шапка
перчатки/варежки
Свой вариант
*Select one or more options
Присутствует чувствительность к звукам?
Присутствует чувствительность к прикосновениям?
Есть избирательность в одежде?
Остается спокойным, когда стригут ногти?
Остается спокойным, когда моют голову?
Остается спокойным, когда стригут волосы?
Стимулятивное поведение (кружится, раскачивается, машет руками)
Избирательность в пище
Другие особенности
Боль (чувствительность)
Зрение (Очки, выражение лица, стимуляция)
Слух (трудности восприятия, особые признаки)
Какие формы нежелательного поведения есть у ребенка?
Есть ли у ребенка опасное для него самого и/или окружающих поведение?
Как часто происходит нежелательное поведение?
Что нужно сделать, чтобы остановить проблемное поведение?
В каких ситуациях ребенок никогда не демонстрирует проблемное поведение?
В каких ситуациях чаще всего возникает проблемное поведение? (поставьте «+» около ответа, который более всего подходит)
Когда что-то не разрешают
Когда нужно взаимодействовать с незнакомыми людьми
В присутствии большого количества людей
Когда нужно убрать за собой
На занятиях
Когда что-то хочет и не знает, как попросить
Когда приходят посторонние люди
Когда нужно подождать
На прогулке
Поведение возникает само по себе, никакие факторы не влияют
Свой вариант
*Select one or more options
Получает ли ребенок какую-либо выгоду в результате поведения? (поставьте «галочку» около ответа, который более всего подходит)
Да, мы не хотим чтобы он плакал и успокаиваем его или делаем то, что он хочет
Мы стараемся соблюдать дисциплину, но иногда потакаем
Никогда не получает выгоду
Свой вариант
Была ли в прошлом работа, направленная на уменьшение проблемного поведения? Опишите что именно Вы делали?
Убегает на улице?
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Бежит на проезжую часть?
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Падает на дорогу на улице?
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Залезает на высокую мебель?
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Залезает на подоконник
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Дерется
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Кусается
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Щипается
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Наносит повреждение себе
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Наносит повреждения другим людям
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Ломает предметы
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Разбрасывает предметы
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Бросает предметы с окна
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Помещает предметы в рот
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Играет с электроприборами
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Трогает незнакомых людей
происходит часто
происходит иногда
никогда не происходит
Ваш вариант поведения
Сложности с приемом пищи (поставьте галочку)
Не может сидеть за столом во время приема пищи
Кушает слишком быстро
Кушает пищу только определенного цвета
Кушает пищу руками
Кушает слишком долго
Кушает пищу определенной температуры
Не умеет пользоваться столовыми приборами
Практически ничего не кушает
Давится во время приема пищи
Есть только протертую пищу
Ест определенный набор продуктов
Кушает неопрятно
Свой вариант
*Select one or more options
Если пищевой репертуар ограничен, перечислите, что кушает ребенок сейчас
Любая другая информация о питании, которую Вы считаете нужной сообщить
Любая другая информация
Далее
Отправить